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广西省-加强工伤医疗管理 深化工伤保险改革

123发布时间:2018年2月20日 泸州合江律师  
广西壮族自治区社会劳动保险事业管理所 朱滨江

工伤补偿、工伤预防、工伤医疗、工伤康复构成了工伤保险的四大要素,而工伤医疗在四大要素中起到至关重要的作用。如何加强职工工伤医疗管理,保障工伤职工和职业病患者得到及时、合理、优质医疗服务,控制工伤医疗费用不合理增长和浪费,保证工伤保险基金合理使用,这是工伤保险管理机构亟待解决的新问题。1997年,我们在加强职工工伤医疗管理和规范企业、工伤职工、定点医院的医疗行为方面,进行了一些探索。

一、深化工伤保险制度改革,必须加强工伤医疗管理

1、《广西壮族自治区企业职工工伤保险暂行办法》自1995年1月1日在全区实施。 在工伤职工医疗管理方面,考虑到目前企业领导和职工的社会保障意识还没有充分确立,特别是控制医院医疗费不合理增长的制约措施没有健全,为了避免工伤医疗费用的浪费,保证工伤保险基金的合理开支,办法中规定:职工因工负伤的医疗费用(含药品费、治疗费、检查费、手术费、住院费、输血费等)、挂号费、就医路费和住宿费以支付金额的多少划分3个档次,由工伤保险机构和企业分别负担,其中:工伤保险机构支付60%、70%、80%;企业支付40%、30%和20%。由于统一了工伤医疗费的管理,实行医疗费用分级负担,发挥了社会保险机构和企业两个积极性,保证了工伤职工的合理医疗,在改革起步时控制工伤费用不合理增长方面起到了良好作用。

2、老的工伤医疗管理办法已不适应新的形势发展要求,随着社会主义市场经济体制的逐步形成和健全,由于没有健全医疗单位制约机制,一些医院出于创收和片面追求经济效益,造成工伤职工在医疗期间的医疗费用不合理开支,浪费现象相当严重,导致了有些县出现收不抵支现象,影响了工伤保险业务工作正常开展。例如:我区桂林市对1996年56起工伤事故医疗费支出统计,人均医疗费支出约11000元,总计616000元。通过对医院治疗调查和医治方案分析,发现超标准检查、超标准用药问题较严重,单是这方面的支出占整个医疗费支出的35%以上。一个脚趾头被机器砸伤骨折住院26天,医疗费达4700多元。超标准进行辅助激光治疗10次,费用1500元;超标准使用田参氨基酸胶囊25盒,费用800多元。两项之和约占医疗费支出的50%。又如:一位职工患职业病到区职业病防治研究所复诊治疗,住院99天,住院费、药费等共7647元。该职工在住院期间违反有关规定,将18种复方氨基酸、脑复素、古汉养生精、百年乐、三株口服液等自费药,以及家属的检查费、药费共计4017元计入工伤医疗费用,占整个医疗费用52.5%。调查结果和上述事例与数据表明,导致工伤医疗费不合理开支有以下四个方面:一是治疗费开支大。治疗费是医院收费的一个项目,是指工伤职工在医疗期间医护人员对病人采取的各种治疗手段,如护理、换药、打针等以及治疗过程所耗用的治疗材料费用。治疗项目繁多,收费琐碎,物价部门没有具体定价,留下空子。二是滥用药物。小伤小病大用药,普遍使用新药、特药、进口药,开不符合规定滋补中成药、保健药、自费药。这是工伤医疗费用开支增大常见的原因。三是滥作不必要的特殊检查和特殊治疗。四是延长住院时间。工伤职工伤病稳定、好转或痊愈该出院而不出院,医院任意延长住院时间现象较为普遍。以上的问题说明,深化工伤保险制度改革必须加强职工工伤医疗管理,建立健全管理制约机制,促进工伤保险办法健康发展和完善。

二、实事求是制定职工工伤医疗管理办法

作为工伤保险工作重要内容之一的工伤医疗管理,如何加强这方面的工作,关系到医疗单位的切身利益和工伤职工的康复,理顺两者之间的关系,要求从实际出发,建立与社会主义市场经济体制相适应的职工工伤医疗管理制度,保障工伤职工和职业病患者获得及时、合理和优质的医疗服务。在保证工伤职工得到合理医疗的前提下,我们结合实际,针对工伤医疗中出现的问题主要从以下四个方面加强工伤医疗管理:

1、建立相互制约机制,明确医院、企业、工伤职工、工伤保险机构职责。工伤保险机构、医疗单位、企业和工伤职工必须严格遵守有关规定,保障工伤职工的合法权益,做好职工工伤医疗管理工作。工伤医疗实行救死扶伤的人道主义,促使工伤职工早日康复。工伤保险定点医院对伤病员应做到及时抢救,有效治疗,降低伤残程度,减少死亡。并坚持"因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则,保证工伤保险基金合理开支。

2、明确各项检查和用药具体范围。规定:一是定点医院应严格掌握各项化验和检查的指征,凡近期内做过检查的项目如非必要的,都不要重复检查。能用一般检查、治疗达到诊断目的和治疗效果的,就不再用特殊检查、特殊治疗。二是工伤职工因伤情必须进行特殊检查、特殊治疗项目,必须经单位批准报工伤保险机构审批同意后方能进行检查治疗(抢救危急伤员除外,事后要补办报批手续)。三是严格控制进口药品、贵重药品使用,国内有生产的一律使用国产药品。工伤职工确因伤情必须使用单价100元以上的进口药品、贵重药品,由主治医生填写项目申请审批单,经科室主任、院领导签字同意报工伤保险机构审批方能使用(抢救危急伤员除外,事后要补办手续)。四是对工伤职工在医疗期间的检查、治疗、用药如不符合规定的,由责任方负责,一律不予报销。经过实践,根据桂林市社保所的调查统计,1997年57起工伤医疗费支出29万元,人均支出5000多元,与1996年57起大致相同的工伤事故医疗费用比较(人均医疗费支出11000元,共616000元),医疗费节省的幅度比较明显,达到了预期目的,起到控制的作用。

3、规定了功能补偿器具的使用范围。为了保证伤残职工生产劳动及日常生活必需,我们对安装或配置功能补偿器具的范围作了具体规定:职工因工负伤医疗终结后经鉴定确定为残废,必须安装和配置功能补偿器具的范围:义肢、义眼、义齿、轮椅、助听器、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头预架、留置导尿袋器、人工肛门等。功能补偿器具应限于辅助生产劳动以及日常生活之必需,并采用国内普及型产品。并经工伤职工单位和工伤保险机构批准方能安装或配置。

4、建立奖励和处罚制度,确保职工工伤医疗管理办法的落实。为了充分调动定点医院、企业、工伤职工做好工伤医疗管理工作,保证各项规定得以落实,我们在《试行办法》中明确规定:定点医院及其工作人员有违反规定行为之一者,工伤保险机构除向医院追回不合理费用外,按所签订协议的有关规定要求责任方支付5至10倍的违约金,情节严重的,取消定点医院资格,工伤保险机构按年度对定点医院的医疗服务质量进行考核,对工作中取得显著成绩的,由工伤保险机构给予表彰奖励。《试行办法》还规定:参保单位及工伤职工有违反规定行为之一者,工伤保险机构追回已发生的不合理费用外,可要求责任方支付5至10倍的违约金。

三、几点体会

1、加强调查研究,一切从实际出发。我区工伤保险《暂行办法》实施以来,在执行过程中,我们注意收集和听取各地反映工伤医疗工作中出现的新情况、新问题,加强调查研究、综合分析,发现导致工伤医疗费用日益增长的原因是与工伤职工个人利益和医疗单位追求利润密切相关的,是各地存在问题的共同点。为了保证深化工伤保险制度改革顺利进行和健康发展,就必须加强工伤医疗管理,应结合实际情况,建立与社会主义市场经济体制相适应的全区工伤医疗管理制度。在厅领导的重视和有关部门大力支持下,我们在总结桂林市工伤医疗管理改革试点经验的基础上,把工伤医疗管理制度改革摆上了重要议事日程,列入1997年重点工作计划,从实际出发酝酿改革方案,为出台《试行办法》打下真实可靠的基础。

2、加强与卫生部门的联系,共同做好工伤医疗管理工作。工伤职工医疗费用支出普遍严重超标,造成工伤保险基金流失问题已不容置疑。如何管理?现实告诉我们,工伤保险机构无法独自承担工伤医疗管理工作,务必取得医疗单位的理解、支持和配合,同时也要取得工伤职工和家属的理解和配合,因此,为理顺这方面的关系,我们加强与卫生行政管理部门之间联系,针对工伤医疗工作中出现的各种问题,把调查研究结果以及有关事例数据逐一反映,沟通信息,建立了互相信赖关系,并达成共识。1997年4月,在区卫生厅的大力支持协助下我们拿出了《试行办法》(征求意见稿),此稿经区社保所各科室、厅法规处、区卫生厅、部分地、市讨论和征求意见后,四易其稿,我们与区卫生厅两家下文出台了《试行办法》。这一举措加强了工伤职工医疗管理,规范企业、工伤职工、定点医院的医疗行为,是我区深化工伤保险制度改革的新突破。

3、做好宣传工作。《试行办法》出台后,各级劳动部门和工伤保险机构根据当地实际情况,采取各种宣传形式,广泛宣传工伤医疗管理《试行办法》的重要意义、作用以及各项具体规定。具体做法一是将《试行办法》印发到每一个参加工伤保险的企业;二是召开工伤保险工作会议,召集企业领导、劳资、医务人员进行宣传学习、统一思想、提高认识;三是将《试行办法》下发有关医疗单位,由医疗单位组织有关人员学习,熟悉掌握政策规定,要求严格操作。在宣传期间,全区共印发各种学习宣传资料2万多册。

4、加强领导、精心组织实施。我区的工伤保险医疗管理制度改革,从开始就得到各政府和有关部门的重视和支持,保证了工伤医疗管理制度改革工作顺利地开展,工伤医疗管理《试行办法》出台实施,县以上各级政府把贯彻《试行办法》摆上了重要议事日程,组织有关部门的领导认真学习,提高认识。各级劳动部门和工伤保险机构自觉履行职责,精心组织实施。一是加强领导,一名领导分工负责工伤医疗管理办法的组织实施工作;二是组织工伤保险业务人员学习研究、熟悉和掌握工伤医疗管理办法的各项政策规定,提高业务素质,树立为企业、为职工服务的思想,精心操作,做好工伤医疗管理工作。三是工伤保险机构按规定对医院进行考核,确定定点医院,签订有关协议,保证了工伤医疗管理《试行办法》有领导、有组织、有计划实施。

在执行过程中,从各地反映出来的情况看,实行了工伤医疗管理《试行办法》后,由于建立健全了管理制约机制,规范了企业、工伤职工、定点医院的医疗行为,医疗费用不合理的开支有了较大幅度下降,达到了预期目的,收到较好效果,但是在实际操作中还存在一些问题,工伤医疗费用仍需对不合理开支进一步控制。经有的地、市抽查,还有一些地方工伤医疗费支出不合理部分占15%左右,有些定点医院配合工作做得不够。这些问题有待于在今后的工作中去摸索、解决和完善。



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